海山19:58?患者，男，62岁。?主诉：右颈肩背及上肢疼痛40年，加重1年。?现病史：年工作时被车撞伤致“右臂丛神经损伤，右下肢骨折”，于河北医大三院行“右下肢截肢术”。后因右上肢皮肤感觉消失、运动不能医院行手术（具体术式不详，臂丛神经吻合术可能），术后上肢感觉及运动功能无好转，并出现右肩背部及上肢疼痛，疼痛性质无法描述，遇冷及天气变化加重，遇热缓解，呈间断性发作，VAS评分3-5分，40年来口服止痛药物（泰勒宁，曲马多，扶他林）能缓解。

覃海滨20:01现病史：年1月受凉后上述症状加重，疼痛难以忍受，性质无法描述，遇冷及天气变化加重，遇热缓解，疼痛呈间断性，每天发作数次至十数次不等，每次持续约1小时左右，发作时VAS评分9分，口服止痛药能缓解，缓解后VAS评分0-3分。入院后口服普瑞巴林75mgtid。

覃海滨20:03欢迎各位老师同道多多指教，踊跃发表意见！[握手][握手]

覃海滨20:08体格检查：右肩关节、肩胛骨及周围压痛；右侧C4,5,6椎旁压痛；右肩胛骨皮肤感觉稍减退，右上臂皮肤感觉明显减退，右上肢自肘关节以下皮肤感觉消失；右肩关节被动活动度明显受限；VAS评分9分。

医院20:10外伤后臂丛牵拉伤

覃海滨20:10有明确外伤史

周立亮--江苏20:11

陈太阳20:11医院术式蛮重要的，臂丛吻合术还是做颈前路的间盘手术？目测右上肢肌肉均有明显的废用性萎缩

覃海滨20:12

覃海滨20:12运动功能完全丧失

吴鹏20:13受伤后多久做的神经吻合

覃海滨20:13

覃海滨20:13术后才开始出现疼痛

water20:14吻合后出现的疼痛吗？

医院20:14当时颈神经有无牵拉伤？

覃海滨20:15当时具体术式患者记不清，也没有当时的相关资料

吴鹏20:16臂丛损伤后症状和愈后和受损的部位有很大关系，考虑节前还是节后损伤

覃海滨20:16

water20:16节前节后是什么意思？鹏哥

医院刘丽侠20:16受伤后右上肢皮肤感觉障碍是否持续存在，活动受限伤后就有吗

覃海滨20:17

吴鹏20:17背根节

陈太阳20:17诊断CRPSI型应该是比较明确了

覃海滨20:18臂丛神经由颈C5～8与T1神经根组成，分支主要分布于上肢，有些小分支分布到胸上肢肌、背部浅层肌和颈深肌，主要的分支有：胸背神经、胸长神经、腋神经、肌皮神经、正中神经、桡神经、尺神经。臂丛神经主要支配上肢和肩背、胸部的感觉和运动。

覃海滨20:18臂丛神经由颈C5～8与T1神经根组成，分支主要分布于上肢，有些小分支分布到胸上肢肌、背部浅层肌和颈深肌，主要的分支有：胸背神经、胸长神经、腋神经、肌皮神经、正中神经、桡神经、尺神经。臂丛神经主要支配上肢和肩背、胸部的感觉和运动。

陈太阳20:19明确的外伤史，明确的营养性肌肉萎缩，对寒冷刺激敏感，对热敷有效，可行星状神经阻滞试验下

周立亮--江苏20:19

吴鹏20:19臂丛受损有两种情况，1.压迫，多见于手术或占位压迫，2，外伤撕扯

陈太阳20:20该患者术后估计没有进行肩关节及上肢的很长一段时间的康复及功能锻炼。

覃海滨20:20

周立亮--江苏20:20可以

覃海滨20:21

吴鹏20:21

周立亮--江苏20:21肩關節功能如何？

葛鹏飞20:21

water20:21脊神经可分为神经根、神经丛和神经干。不同的部位损伤临床表现不同。神经干受损的临床表现，多局限于该神经干的分布范围内，功能障碍区远较其分布区小。神经丛受损的功能障碍较神经干大得多，一般占据肢体的一部或全部

医院刘丽侠20:22受伤时颈椎有损伤吗?这次疼痛是颈椎病引起还是臂丛神经引起

覃海滨20:22一般分为上臂丛损伤、下臂丛损伤和全臂丛损伤。按臂丛损伤的机制与损伤部位作出以下分类：1.开放性臂丛损伤2.闭合（牵拉）性臂丛损伤（1）锁骨上臂丛损伤[表情]神经节以上臂丛损伤（节前损伤）；[表情]神经节以下臂丛损伤（节后损伤）。（2）锁骨下臂丛损伤3.放射性臂丛损伤4.产瘫

陈太阳20:22从现有的磁共振报告来看，比较有意义的是它的右侧T7-T2的神经根囊性样改变，所以推测当时于背根神经节是否有牵连？？

陈太阳20:22症状和影像学还是有吻合的地方

A鹰狼[表情]之道20:23臂丛神经损伤是周围神经损伤的主要表现以肩胛带肌为主的疼痛、无力和肌萎缩。臂丛损伤也见于肩颈部外伤及手术误伤等等

陈太阳20:23应该是相关的

陈太阳20:24刚好囊性变在椎间孔附近，估计影响到背根神经节，使其兴奋性增加

覃海滨20:24

冰山刀客之江山笑20:24神经损伤，感觉减退，有没有肌萎缩情况？皮肤粗糙，汗毛浓密？

覃海滨20:25

陈太阳20:26横断位那种片子有T2W1像的吗？

A鹰狼[表情]之道20:26有没有做肌电图

water20:26患者肌力怎么样？0级吗？

覃海滨20:26

覃海滨20:26

医院刘丽侠20:26颈椎旁压痛明显是否可考虑颈椎呢

魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事20:27肌电图什么结果？

吴鹏20:27椎间孔的囊性变是不是因为损伤后引起的啊，不懂，请各位老师指教[调皮]

覃海滨20:29

覃海滨20:29

海山20:30之前患者有做过肌电图，本次入院没在做

冰山刀客之江山笑20:31像复杂性区域疼痛综合症，受凉外因所致症状加重，不排除颈椎间盘压迫神经，多种因素所致

周立亮--江苏20:31

A鹰狼[表情]之道20:32C7-T2高信号指的是什么呢

陈太阳20:33横断位看怎么感觉脊髓信号不是很规整？？？

覃海滨20:33

医院刘丽侠20:33有最近的颈椎核磁片吗

A鹰狼[表情]之道20:34[表情]上臂丛(颈5～7)损伤：腋，肌皮，肩胛上神：经及肩胛背神经麻痹，桡，正中神经部分麻痹，肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲，腕关节虽然屈伸但肌力减弱，前臂旋转亦有障碍，手指活动尚属正常，上肢伸面感觉大部分缺失，三角肌，冈上下肌，肩胛提肌，大小菱形肌，桡侧腕屈肌，旋前圆肌，肱桡肌，旋后肌等出现瘫痪或部分瘫痪。

陈太阳20:34神经牵连肯定要考虑，颈椎损伤也要考虑

陈太阳20:35可以问下当时颈椎有没有带颈托之类的

覃海滨20:35

覃海滨20:35

陈太阳20:36治疗原则：星状阻滞---颈椎硬膜外侧间隙置管+肩关节的康复锻炼及物理治疗

A鹰狼[表情]之道20:36[表情]下臂丛(颈8胸1)损伤：尺神经麻痹，臂内侧皮神经，前臂内侧皮神经受损，正中，桡神经部分麻痹，手的功能丧失或发生严重障碍，肩，肘，腕关节活动尚好，患侧常出现Horner征，手内肌全部萎缩，骨间肌尤其明显，手指不能屈伸或有严重障碍，拇指不能掌侧外展，前臂及手部尺侧皮肤感觉缺失，尺侧腕屈肌，指深浅屈肌，大小鱼际肌群，全部蚓状肌与骨间肌出现瘫痪，而肱三头肌，前臂伸肌群部分瘫痪。

周立亮--江苏20:37此患者頸椎MRI有側彎，橫斷面左側高信號應該作再作CT薄掃一下！

医院20:.臂丛神经束损伤（1）外侧束损伤肌皮、正中神经外侧根与胸前外侧神经麻痹。肘关节不能屈，或虽能屈（肱桡肌代偿）但肱二头肌麻痹；前臂能旋前但旋前圆肌麻痹，腕关节能屈但桡侧腕屈肌麻痹，上肢的其他关节活动尚属正常。前臂桡侧缘感觉缺失。肱二头肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌与胸大肌锁骨部瘫痪，肩关节与手部诸关节的运动尚属正常。（2）内侧束损伤尺、正中神经内侧根与胸前内侧神经麻痹。手内部肌与前臂屈指肌全部瘫痪，手指不能屈伸（掌指关节能伸直），拇指不能掌侧外展，不能对掌、对指，手无功能。前臂内侧及手部尺侧感觉消失。手呈扁平手和爪形手畸形。肩、肘关节功能正常。内侧束损伤和颈8胸1神经根损伤表现类似，但后者常有胸大肌（胸肋部）、肱三头肌、前臂伸肌群麻痹，前者则无此现象。（3）后束损伤肩胛下神经支配的肩胛下肌、大圆肌；胸背神经支配的背阔肌；腋神经支配的三角肌、小圆肌；桡神经支配的上臂和前臂伸肌群瘫痪。肩关节不能外展，上臂不能旋内，肘与腕关节不能背伸，掌指关节不能伸直，拇指不能伸直和桡侧外展，肩外侧、前臂背面和手背桡侧半的感觉障碍或丧失。

陈太阳20:37右上肢全瘫，基本可以往臂丛及臂丛以上神经损伤考虑；；所以我考虑这两方面的因素

A鹰狼[表情]之道20:37[表情]全臂丛损伤：早期整个上肢呈迟缓性麻痹，各关节不能主动运动，但被动运动正常，由于斜方肌受副神经支配，耸肩运动可存在，上肢感觉除臂内侧因肋间臂神经来自第2间神经尚存在外，其余全部丧失，上肢腱反射全部消失，温度略低，肢体远端肿胀，Horner征阳性，晚期上肢肌肉显著萎缩，各关节常因关节囊挛缩而致被动活动受限，尤以肩关节与指关节严重。

陈太阳20:38温度觉如何？

葛鹏飞20:38下臂丛神经根（颈8胸1）损伤尺神经麻痹，臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经受损，正中、桡神经部分麻痹。手的功能丧失或发生严重障碍，肩、肘、腕关节活动尚好，患侧常出现Horner征。手内肌全部萎缩，骨间肌尤其明显，手指不能屈伸或有严重障碍，拇指不能掌侧外展，前臂及手部尺侧皮肤感觉缺失。尺侧腕屈肌、指深浅屈肌、大小鱼际肌群、全部蚓状肌与骨间肌出现瘫痪。而肱三头肌、前臂伸肌群部分瘫痪。

葛鹏飞20:.臂丛神经束损伤（1）外侧束损伤肌皮、正中神经外侧根与胸前外侧神经麻痹。肘关节不能屈，或虽能屈（肱桡肌代偿）但肱二头肌麻痹；前臂能旋前但旋前圆肌麻痹，腕关节能屈但桡侧腕屈肌麻痹，上肢的其他关节活动尚属正常。前臂桡侧缘感觉缺失。肱二头肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌与胸大肌锁骨部瘫痪，肩关节与手部诸关节的运动尚属正常。（2）内侧束损伤尺、正中神经内侧根与胸前内侧神经麻痹。手内部肌与前臂屈指肌全部瘫痪，手指不能屈伸（掌指关节能伸直），拇指不能掌侧外展，不能对掌、对指，手无功能。前臂内侧及手部尺侧感觉消失。手呈扁平手和爪形手畸形。肩、肘关节功能正常。内侧束损伤和颈8胸1神经根损伤表现类似，但后者常有胸大肌（胸肋部）、肱三头肌、前臂伸肌群麻痹，前者则无此现象。（3）后束损伤肩胛下神经支配的肩胛下肌、大圆肌；胸背神经支配的背阔肌；腋神经支配的三角肌、小圆肌；桡神经支配的上臂和前臂伸肌群瘫痪。肩关节不能外展，上臂不能旋内，肘与腕关节不能背伸，掌指关节不能伸直，拇指不能伸直和桡侧外展，肩外侧、前臂背面和手背桡侧半的感觉障碍或丧失。

覃海滨20:40

吴鹏20:41

覃海滨20:.判断有无臂丛神经损伤有下列情况出现时，应考虑臂丛损伤的存在：[表情]上肢5神经（腋、肌皮、正中、桡、尺）中任何2支联合损伤（非同一平面的切割伤）；[表情]手部3神经（正中、桡、尺）中任何1支合并肩关节或肘关节功能障碍（被动活动正常）；[表情]手部3神经（正中、桡、尺）中任何1支合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）。2.确定臂丛损伤部位临床上以胸大肌锁骨部代表颈5、6，背阔肌代表颈7，胸大肌胸肋部代表颈8胸1。胸大肌锁骨部萎缩，提示上干或颈5、6损伤；背阔肌萎缩，提示中干或颈7神经根损伤；胸大肌胸肋部萎缩，提示下干或颈8胸1损伤。

A鹰狼[表情]之道20:43应该做下肌电图，看看神经的位置以及神经恢复情况，我看很有必要

陈太阳20:43还有一种可能假象是：神经调节异常(血管舒缩泌汗功能紊乱)，感觉过敏或迟钝，组织营养不良。进而肌肉废用性萎缩----关节变得僵硬----关节挛缩、骨质疏松等等；这也正是复杂区域疼痛综合征所复杂的地方啊

葛鹏飞20:44这个病人你考虑损伤部位在哪？

覃海滨20:44

医院刘丽侠20:45最后一张片显示4、5椎体信号异常吗

陈太阳20:45是因为疼痛吗？

陈太阳20:45这个很重要

陈太阳20:45如果是无痛性被动活动受限，就是关节挛缩僵硬可能性大了

陈太阳20:46神经损伤关节的被动活动应该不会受限的，

覃海滨20:46

陈太阳20:47没有肌力只能说明主动活动受限

陈太阳20:47不能提示被动的问题

覃海滨20:47

冰山刀客之江山笑20:48这个报告上没写，终板炎吧！

water20:51海滨，有没有痛觉过敏和痛觉超敏？

覃海滨20:51

蒋敏20:52臂丛神经根损伤分为节前和节后损伤，节后损伤与一般神经根相同，分为神经震撼，神经受压，神经部位断裂与完全断裂伤。臂丛神经根性损伤（撕脱伤），又称节前损伤，指构成臂丛神经的颈神经在脊髓部位的丝状结构断裂。

蒋敏20:53震荡

医院刘丽侠20:54患者肩部被动活动受限，当时是否有肩袖损伤，又患粘连性肩周炎呢

覃海滨20:55被动活动受限是此处查体发现的

周立亮--江苏20:56

覃海滨20:57

葛鹏飞20:57

蒋敏20:57

覃海滨20:57

蒋敏20:57斜方肌有无萎缩？

蒋敏20:57耸肩受限吗

覃海滨20:58

覃海滨20:58无心脑血管及其他系统性疾病病史

覃海滨21:01

覃海滨21:01术后右背部及上肢疼痛明显减轻，右背部疼痛稍减轻，发作时VAS评分4-5分，查体同前。

医院21:01节前与节后损伤鉴别要点：1.暴力损伤的严重程度，常合并颈肩及上肢多发性骨折，且常出现持续性剧痛。2.C5/6根性撕脱，斜方肌萎缩明显，耸肩受限，C8.T1根性撕脱伤，通常出现，通常出现Horner征，

蒋敏21:02这次是做的颈5-6吗

蒋敏21:03神经毁损

覃海滨21:03.1.12行颈椎旁神经阻滞术（右C5.6）

覃海滨21:03术后右背部及上肢疼痛明显减轻，右背部疼痛稍减轻，发作时VAS评分4-5分，查体同前。

蒋敏21:05

蒋敏21:06病人血糖测过吗？

周立亮--江苏21:07

water21:07现在对于该患者，需要明确的是疼痛性质。

water21:07伤害感受性疼痛呢？还是神经病理性疼痛呢？还是二者皆有呢

蒋敏21:07肩关节本身的粘连有否？

医院21:07是否做过特殊检查组胺反应

覃海滨21:09

覃海滨21:09

water21:10病史40年，加重1年

周立亮--江苏21:12

蒋敏21:12所以我觉得肩关节周围也可以做些治疗的，病人也可存在痛性臂从神经炎出现肌萎缩等

蒋敏21:13神经病理性药物口服效果如何？

water21:14发病有明显的外伤史，右上肢臂丛神经损伤，根据患者右上肢肌力0级判断为全臂丛神经损伤，但是患者的浅感觉并未消失

覃海滨21:14

徐州仁慈疼痛__中国麻醉平台21:15是否可能神经瘤？

周立亮--江苏21:15

医院21:15

覃海滨21:16

医院21:16

water21:17前39年的疼痛并不重，VAS评分4分左右，不影响睡眠，考虑为外伤引起的神经病理性疼痛

覃海滨21:17

周立亮--江苏21:18

water21:19

医院21:19