良性发作性位置性眩晕(benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV)是神经耳科门诊最常见的原因之一,约占所有诊断的20%~30%。耳石复位是主要治疗方法。以下为大家介绍PC-BPPV,LC-BPPV和AC-BPPV的主要耳石手法复位方法。

01PC-BPPV耳石复位手法

PC-BPPV耳石手法复位主要有两种方法:Epley耳石复位法(CRP)和Semont解脱手法(SLM)。两种方法均是通过重力使耳石颗粒从半规管迁移出来回归原位。

PC-BPPV大多数为管石症,复位治疗效果良好。少数为顶石症,复位治疗效果相对较差。

CRP复位方法

CRP复位方法是通过体位改变,借助重力使耳石颗粒从半规管迁移出来回归原位的方法。后来在广泛应用的基础上出现各种改良法,一般称之为颗粒复位手法(PRM),主要是去掉了振动和镇静剂步骤,复位过程更简便,但基本的身体位置改变步骤没有本质上的区别。

CRP复位基本步骤如下:

如果右侧为PC-BPPV的患侧,医生站在病人患(右)侧后方,进行以下步骤达到五个位置(图1):

图1 CRP耳石复位步骤表1 CRP耳石复位步骤(以右侧PC-BPPV为例)

注意事项:

①正确识别和确定病变一侧很重要。②从一个位置转到下一个位置要快但不突然。③如果病人很恐惧或者有严重的眩晕恶心等症状可考虑在复位前30分钟使用抗眩晕药物。④如果一次不成功,可尝试重复数次。⑤注意观察复位过程中出现的眼震。位置2(Hallpike位置)与Dix-Hallpike变位试验的位置一样,如果是管石症,耳石产生离壶腹移动,应该出现与Dix-Hallpike所诱发的眼震相同的眼震(上旋眼震),即所谓的解脱眼震。位置3(反向Hallpike位置),如果耳石继续朝离壶腹方向移动,可继续观察到解脱眼震。通常是复位治疗成功的征兆。⑥如果在直立坐位出现与解脱眼震相反方向的眼震,说明耳石向壶腹运动,可能是顶石症。

SLM复位方法

SLM复位最初由Semont在顶石症理论基础上提出,是一种可以把黏附在嵴顶的耳石解脱出来的自然方法。可用于顶石症,但更多的还是用于管石症。由于大多数BPPV为管石症,SLM复位法的复位效果主要是通过体位改变把游离的耳石引导出半规管。SLM复位步骤见表2。

表2 SLM复位步骤(以右侧PC-BPPV为例)

以右侧PC-BPPV为例:1.坐在检查床中间,头向健侧(左)转45°;2.向病侧(右)90°侧卧,以后脑勺枕于检查床上;3.坐起向健侧(左)°俯卧(解脱动作),保持头与肩膀之间45°角的位置(解脱位置);最后恢复直立坐位,保持头稍向前倾。

图2 SLM复位步骤

适应症:①CRP复位失败后,可进行SLM复位。②颈腰部疾病或者其他疾病,头或腰部不适宜过度后仰过度牵拉着,可以使用SLM方法复位。

注意事项:①在位置2启动解脱动作时,需要快且要连续但不能太猛烈,施加于半规管的加速度不能超过1.5秒,太慢可能使碎片进入错误方向。②注意观察复位过程中出现的眼震,有助判断复位效果。在位置2和3可出现强烈的解脱眩晕和解脱眼震,眼震方向一般朝向上面一侧耳朵提示耳石离开了半规管,复位治疗成功。若眼震方向朝向下面一侧耳朵提示耳石朝向半规管壶腹移动,复位治疗失败,需要重复SLM。一般认为,解脱眼震是预示复位成功的征兆。缺乏这个征兆几乎总是提示SLM复位不成功。③如SLM复位在位置2和3没有出现解脱眩晕和解脱眼震的话,眩晕和反向眼震可能会在位置4出现。这个方向倒转性眼震是由于耳石碎片回落到半规管所致。④SLM可重复3次直到症状消失。

02LC-BPPV耳石复位手法

LC-BPPV耳石复位主要有3种方法(表3):烧烤旋转(BBQ)、Gufoni和强制性延长位置(FPP),均借助重力使耳石颗粒从半规管迁移出来而回归原位的方法。

表3 LC-BPPV复位方法

BBQ复位方法

BBQ复位方法由Lempert提出,是比较流行的复位方法,主要用于LC-BPPV耳石复位。

通过几个动作达到°旋转的目的(操作如图3,表4),以右侧LC-BPPV患者为例,复位步骤顺序如下:1.仰卧位;2.头向左(健侧)转90°(右侧卧位);3.再向左(健侧)转90°(面朝下的俯卧位);4.头再向左转90°(患侧在下的侧卧位)。

图3 BBQ复位步骤

表4 BBQ复位步骤(以右侧LC-BPPV为例)

与SLM不同的是,BBQ并不诱发具有判断预后价值的解脱眼震,因为管石症时,只有向健侧翻转,患侧才能产生离壶腹运动。而向健侧翻转时产生向壶腹性兴奋冲动,出现向地性眼震。Gufoni复位方法

Gufoni复位方法又称Gufoni解脱手法(GLM),与SLM类似,属于解脱性手法复位,如果成功可立即清除耳石。Gufoni方法既可成功用于管石症治疗也可成功用于顶石症治疗。Gufoni比BBQ方法操作简单,比FPP方法快,容易被各类病人(老年,超重等)接受,尤其当病人能够接受可能发生的中度眩晕时,是个很好的治疗选择。

1.Gufoni管石症复位

复位步骤如下(图4):

图4 Gufoni复位法

主要用于LC-BPPV。以左侧管石症LC-BPPV患者为例,复位顺序如下:1.直立坐位面朝前;2.快速右侧卧位;3.头向下转45°;4.直立坐起。

2.Gufoni顶石症复位

复位步骤如下:以右侧背地型LC-BPPV为例,背地性眼震在患侧(右)朝上时,眼震朝向患耳(右)方向较强烈。首先进行患侧(右)的Gufoni复位,促使耳石从壶腹部位游离出来,向水平半规管后部移动。①病人直立坐位头朝前。②病人快速向患侧侧卧,当头接触到床时要迅速减速。③然后头向下转45°使鼻子触到床,在此位置停留2分钟并且观察。④病人缓慢恢复直立坐位。此复位手法可连续重复2~3次,观察症状是否消失。必要时可在10~15分钟后,做Supineroll检测加以确认。如果Supineroll检测时眼震方向改变,成为向地性,也即在耳朵朝下一侧更强烈,应对健侧(左)进行Gufoni复位治疗向地性LC-BPPV。

表5Gufoni管石症和顶石症复位方法的比较见下表。

FPP复位方法FPP复位方法简单,很少不适感,成功率可达75%~90%。首先需确定病变侧,可以先患侧侧卧20秒,然后病人需要健侧卧位至少12小时或整个晚上。通过长时间缓慢的重力作用使耳石碎片移出半规管,此法尤其适合那些自主神经症状严重,或不能耐受可诱发眩晕症状的病人,以及耐受能力差的高龄老年人。FPP也可用于顶石症LC-BPPV的治疗,原则是先从背地型转换成对复位治疗反应良好的向地型,再针对向地型进行复位。LC-BPPV的复位,重要的是正确判断病变侧。诊断错误可造成向错误方向耳石移动,把向地性转换成背地性。判断LC-BPPV的病侧不总像判断PC-BPPV病变侧那么容易。有时两侧的差别不明显。也许病人可以告诉你哪一侧的眩晕更严重,如果伴有半规管的损伤,前庭功能检测也有助于判别病侧。03AC-BPPV耳石复位手法

最简单的方法是下颌抵胸(chintochest)复位方法,让病人以垂直头位从坐位到卧位,并尽可能头后悬。在这个位置,病人前半规管的壶腹部分上下颠倒,碎片可能会从半规管中出来。1分钟后,病人的头迅速向前使下颌抵住胸部。即:先头后悬位1分钟,头再向前倾30°。最后,病人再坐起来。鉴别前半规管的病侧很困难,因此这个方法的优点是不用先确定病侧。

04耳石复位治疗相关问题Q1提高复位治疗效率,要注意哪几点?A①是哪个半规管的BPPV:决定使用什么半规管的复位方法。②哪一侧是病变侧:决定对哪一侧进行复位。③是管石症还是顶石症?决定是否需要先将顶石症转变为管石症,然后再针对管石症决定使用哪种复位方法。在复位过程中,要特别注意观察眼震的变化情况,以便分清耳石是向壶腹移动还是离壶腹移动,以及病人的反应和感觉,达到复位效果。Q2每次复位治疗重复多少次为好呢?A应根据病人的耐受程度确定重复次数,不应在一次治疗重复太多。Q3如何判断复位是否有效成功?A①眩晕或头晕症状消失或缓解;②位置性眼震消失;③变位试验转变成阴性;④解脱征(Liberatorysign)。解脱征主要包括解脱性眩晕和解脱性眼震。一般产生在管石症复位时,当耳石产生离壶腹运动时,在PC-BPPV病人会产生离壶腹性兴奋性眼震(解脱性眼震),以及由此兴奋性刺激产生的眩晕(解脱性眩晕)。可利用复位过程中是否出现解脱征来帮助判断复位的效果。总之,复位是否成功需要结合几种指标综合分析判断,病人的主观感觉也很重要。Q4治疗效果不佳怎么办?A对于反复复位治疗仍不能缓解的病人,需要定期复查。同时应综合病史查体和必要的辅助检查对病人重新评估,以免误诊漏诊。BPPV复位后仍可能复发,目前暂无较好的预防方法。而对于多次复位而效果不佳,慢性耳石症,顽固性耳石症等合并了焦虑精神性合并症的BPPV患者,应及时根据情况进行生物反馈和认知行为治疗。欢迎将文章分享到朋友圈

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