来源：侯毅芳，肖明.中国实用护理杂志，,37（7）:-.DOI：10./cma.j.cn--.

作者单位：医院手术室

内文如下：

　　系统性硬皮病（systemicscleroderma）是一种免疫系统全面紊乱、侵害多系统的自身免疫性疾病，临床症状复杂[1]。肢端型系统性硬皮病以指、趾骨吸收、溃疡、关节畸形、固定、功能障碍为主要临床表现[2]，最终可导致功能丧失，生活无法自理[3]。该病目前尚无有效治疗措施，主要以对症治疗为主。患者常因四肢溃疡、创面不愈合而反复入院，经济及心理负担沉重。年11月，我院收治了1例肢端型系统性硬皮病导致四肢重度发育障碍、多器官功能受损的患者，因右手溃疡癌变1个月入院行右掌截除术。患者此前已行双下肢、左上肢截肢术，残肢严重发育障碍伴重度肌萎缩，体质量仅18kg，全身皮肤菲薄，对围手术期治疗及护理均提出较高要求。在手外科、风湿免疫科、麻醉科、手术室共同协作下，成功为患者截除癌变右掌，术中情况平稳，现将手术配合报道如下。

病例介绍

　　1.一般资料。患者男，44岁，因右手溃疡癌变1个月，双下肢、左上肢截肢术后入院。入院时,患者意识清楚、一般情况好、睡眠佳，生命体征:体温36.5℃、脉搏78次/min、呼吸20次/min、因四肢缺如入院后在病房未测量血压,身高80cm，体质量18kg。查体：四肢肢端缺如，右上肢上臂围10cm，余肱骨及尺桡骨长短残肢；左上臂围8.5cm，余肱骨及部分桡骨长短残肢；右下肢仅见部分残肢，左下肢见股骨长短残肢。右上肢末端可见溃疡面，有少量清亮黄色渗液，间有黄白色结痂。伤口分泌物培养+药敏试验：（1）金黄色葡萄球菌，苯唑西林、头孢洛林、庆大霉素、左氧氟沙星、克林霉素等均敏感；（2）绿脓假单胞菌，哌拉西林、头孢他啶、亚胺培南、阿米卡星、妥布霉素等均敏感。尿常规：蛋白质+，白细胞酯酶+，白细胞47.3/μl。生化检查：总蛋白61.7g/L，白蛋白39.8g/L，肌酐25μmol/L。胸部X线片：（1）脊柱侧弯。（2）左侧锁骨可疑扭曲。PET-CT扫描：（1）皮肤鳞癌术后。（2）右侧慢性中耳乳突炎。（3）左肺内多发微小良性结节合并多发慢性炎性反应。（4）脾大；双肾囊肿。（5）脊柱侧弯畸形；全身骨质疏松；四肢肌肉萎缩。

　　现病史：患者于40余年前无明显诱因出现四肢多关节变形僵硬，发育障碍，反复出现四肢溃疡、创面不愈合，期间多次外院住院诊治（具体不详），难以明确诊断，行保守治疗均无明显好转。30余年前经国际会诊确诊为肢端型系统性硬皮病，给予免疫抑制治疗，症状明显好转，后因费用问题停用药物，自行换药保守治疗，后因肢体溃疡鳞状细胞癌变分别于19、16、4医院行右大腿、左小腿、左前臂截肢术。患者于1个月前在外院行右手溃疡病理活检，诊断为原位鳞癌伴感染，定于年11月15日在我院行右掌截除术。

　　2.手术方法及转归。患者术前1d清洁全身皮肤，禁食水8h。手术当日入室生命体征：体温36.5℃，呼吸16次/min，脉搏96次/min，血压/76mmHg（1mmHg=0.kPa）。入室后行臂丛神经阻滞（取右侧肌间沟及右侧腋路入路），麻醉完毕后取仰卧位，躯干靠近手术床右缘，右上肢外展置于手术操作台上。亚甲蓝划线标记皮瓣切线及截断平面后，右上肢上1/3处安置无菌充气止血带加压止血，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，于筋膜下分离上翻皮瓣至截断平面，切取“前臂背侧切缘”及“掌侧切缘”送快速冰冻病理检查有无癌组织。切断血管、神经，分离尺、桡动脉及正中神经、尺神经，常规处理后切断。于截断平面以下2cm，环形切断肌肉，于肌肉回缩的平面，保护近侧肌肉后切开骨膜，摆锯锯断尺、桡骨，截除右肢残端，锉平骨缘。松止血带，彻底止血，再于近端加压检查确认血管结扎牢靠后，冲洗断面，修整肌肉与皮瓣长度，清点器械敷料无误后，置胶皮引流后缝合深筋膜及皮瓣，加压包扎残端，截除右掌送常规病理检查。手术历时2h，入液量ml，出血约10ml。出室生命体征：体温36.3℃，呼吸16次/min，脉搏78次/min，血压/69mmHg。术中冰冻病理报告：“前臂背侧切缘”及“掌侧切缘”未见癌。右掌残肢常规病理：“右掌”大部分为原位鳞状细胞癌，局部浸润；“尺神经”“正中神经”“桡神经浅支”神经组织未见癌。术后10d至病房访视患者，右侧肢体残端愈合良好，12月1日办理出院。

护 　　理

　　一、术前准备

　　1.制订前掌截除手术的术中护理方案。患者四肢发育障碍且肢端缺如，脊柱侧弯畸形，重度肌肉萎缩，且全身骨质疏松，体质量仅有18kg，皮肤菲薄，骨隆突明显，实验室检查结果显示白蛋白偏低，围手术期心理护理、安全转运、术中体位摆放、术中止血带压力值的确定、术中压力性损伤预防、术中低体温预防、院感预防等各环节均需 　　2.术中无菌止血带压力值的设定。患者的接送均由手术巡回护士及麻醉医生完成，确保在患者转运过程中搬动轻柔无颠簸震荡，避免拖、拉、拽等方式，将防止关节脱位，或造成骨折。由于患者全身皮肤菲薄，骨突明显，无合适部位粘贴高频电刀负极板,因此选择使用MEGA回路垫建立高频电刀回路，同时建议手术医生减少使用单极电刀频率，而尽量使用双极电凝，因其作用范围只限于双极镊子两端之间，对机体组织的损伤程度和影响范围远比单极方式要小得多，有利于保护患者残肢。针对术中有可能出现大出血的意外情况，巡回护士选择左侧残肢较大静脉进行穿刺，留置20号静脉留置针，同时选择小儿输液吊桶进行液体输注，精确测量术中出入量。

　　3.探索实践术中生命体征监测方法。由于患者四肢肢端缺如，经皮血氧饱和度及血压均无法使用常规方法进行测量。经皮血氧饱和度探头一般夹于患者指尖，由发光管、发光检测器、电缆线、指夹或软指套、插头组成。在使用经皮血氧饱和度探头时，需要发光管与发光检测器相对方可监测到患者的血氧饱和度和脉率。由于该患者肢端缺如，无法使用指夹型探头，因此只能选择新生儿捆绑式血氧饱和度探头。经试验，患者鼻根部使用该探头时，血氧饱和度数据无显示；耳部使用时，数据显示为0.83～0.86；最后将探头发光管侧置于患者一侧鼻孔，发光检测器侧置于患者同侧鼻翼，读数为0.98～1.00，符合成年男性血氧饱和度正常值，确定使用该方法进行术中血氧饱和度监测，同时注意保护患者鼻部皮肤，避免损伤出血。由于左上臂围仅为8.5cm，手术室护士及麻醉医生经过反复多次试验，决定使用新生儿无囊单管7.7～10.5cm血压袖带[5]，置于患者左上臂进行血压监测，术前测量结果为/73mmHg,符合成年男性血压正常值。

　　二、术中护理

　　1.术中获得性压疮的预防及术中体位摆放。患者术前Waterlow压疮风险评分32分，为极高风险患者。入室后全面检查患者皮肤，重点 　　2.术中无菌止血带压力值的设定。在截肢术中使用加压止血带可有效减少术中出血、为手术提供良好的视野。因患者右上臂围仅10cm，无法使用成年人止血带，经讨论选择常州延陵公司生产的ATS-I型止血仪，及小号加压止血袖带（长mm，宽50mm）。由于止血带使用不当常造成局部血管、肌肉、神经损伤，加重再灌注损伤、增加感染风险，且止血带损伤与其使用时间及压力有明显关系[8]，所以止血带压力的选择至关重要。教科书及厂家一般建议上肢压力成年人不超过40kPa,小儿不超过26.7kPa,时间不超过1h。由于患者情况特殊，凭教科书及厂家说明书无法确定其合适压力，经文献检索，目前有2种个性化止血带压力确定方法，一种是通过监测肢端经皮血氧饱和度对充气止血带进行压力调节[9]，另一种是在彩色超声监视下确定肢体动脉阻断压为止血带压力[8]。由于患者肢端缺如且需要进行手术，所以手术过程中采用第2种方法确定止血带压力值：即术中铺巾后，右上肢上1/3处安置无菌充气止血带，缓慢增加止血带压力的同时多普勒超声监测右侧肱动脉血流情况，将右侧肱动脉血流消失时肢体动脉阻断压作为止血带压力，经实际监测确定术中止血带压力为25.3kPa，充气时间持续32min，术后无局部血管、肌肉、神经损伤等并发症。

　　3.术中安全管理。由于患者全身骨质疏松，用力过大或用力不当均有可能造成骨折[10]，因此，患者的接送均由手术巡回护士及麻醉医生完成，确保在患者转运过程中搬动轻柔无颠簸震荡，避免拖、拉、拽等方式，将患者轻轻安置于手术床，防止关节脱位，或造成骨折。由于患者全身皮肤菲薄，骨突明显，无合适部位粘贴高频电刀负极板,因此选择使用MEGA回路垫建立高频电刀回路，同时建议手术医生减少使用单极电刀频率，而尽量使用双极电凝，因其作用范围只限于双极镊子两端之间，对机体组织的损伤程度和影响范围远比单极方式要小得多，有利于保护患者残肢。针对术中有可能出现大出血的意外情况，巡回护士选择左残肢较大静脉进行穿刺，留置20号静脉留置针，同时选择小儿输液吊桶进行液体输注，精确测量术中出入量。

　　4.手术部位感染控制。由于患者此前反复出现溃疡感染不愈合的情况，所以预防手术部位感染尤为重要。患者术前诊断为原位鳞癌伴感染，伤口分泌物培养+药敏试验：金黄色葡萄球菌，绿脓假单胞菌，因此手术安排于感染手术间进行，术后对术间进行彻底清洁消毒。入室后监测鼓膜温30min/次直至患者返回病房，使用输液加温仪进行液体加温，用棉垫包裹患者躯干部，用充气式加温毯覆盖躯干部进行主动保温，防止因低体温引起术后伤口不愈合及部位感染的发生；巡回护士遵医嘱术前0.5h给予敏感药物头孢唑林钠0.75g静脉滴注；对拟切除的右上肢反复过氧化氢溶液、0.1%聚维酮碘、0.9%氯化钠冲洗，并使用棉垫及无菌绷带包扎，外面套无菌手套避免污染手术台；器械护士严格执行隔离技术，可疑污染物品一律不再使用，手术医生截肢完成后全体更换无菌手套进行缝合，避免污染创面；由于患者情况特殊，术前 　　结

　　肢端型系统性硬皮病是一种以皮肤变厚及纤维化，同时伴有多系统损害为特征的全身性结缔组织疾病。本例患者于幼儿期即开始罹患此病，出现四肢重度发育障碍、重度肌肉萎缩、脊柱侧弯畸形、脾肺肾等多器官受损等症状。虽然本次手术方式相对简单，但是患者术中生命体征的监测、手术体位摆放、术中止血带压力值的确定、术中获得性压疮的预防、术前术后转运等对于医护人员而言均是极大的挑战。经多学科协作，共同商讨手术方案，手术专科组人员在运用循证护理学方法的基础上，反复选择合适用具，多次情景模拟演练，并在术中默契配合，冷静应对突发事件，患者手术过程顺利，术后残肢愈合良好。通过本案例也提示我们，通过建立多学科合作机制、强化手术室专科组建设、运用循证护理学方法及实际情景模拟演练，可确保类似的特殊体型、极低/超高体质量等患者的围手术期安全。

参考文献（略）